Ne parliamo, in questa intervista doppia, con Antonino Tuttolomondo, Professore Ordinario di Medicina Interna presso l'Università degli Studi di Palermo dove dirige l’Uoc di Medicina Interna con Stroke Care dell'Aoup “P. Giaccone” e Gaetano Pacinella, specialista in Medicina Interna e Dottorando di Ricerca in Medicina Molecolare e Clinica presso l'Università degli Studi di Palermo.

Il cuore utilizza diversi “carburanti” per produrre energia: perché è importante che riesca a passare dall’uno all’altro in base alle necessità? 

P. - Il cuore ha un fabbisogno energetico ingente e continuo, ma dispone di riserve di Atp molto limitate. Deve quindi produrre energia senza interruzioni, e per farlo deve adattarsi rapidamente a condizioni molto diverse: riposo, esercizio, digiuno o maggiore carico di lavoro. 

T. - Questa capacità è definita flessibilità metabolica. Il cuore è un vero “onnivoro metabolico”: può utilizzare acidi grassi, glucosio, lattato, corpi chetonici e aminoacidi, modificandone continuamente le proporzioni. Non esiste quindi un carburante sempre migliore degli altri: il vantaggio consiste proprio nel poter scegliere quello più adatto alla disponibilità di nutrienti ed alle necessità energetiche del momento. Quando questa flessibilità si perde, come accade nell’obesità, nel diabete e nello scompenso cardiaco, il cuore diventa energeticamente meno efficiente e più vulnerabile allo stress.  

Quanto può incidere concretamente una dieta occidentale ricca di grassi, zuccheri e alimenti ultraprocessati sul metabolismo del miocardio? 

P. - Può incidere profondamente: un eccesso di grassi saturi e zuccheri favorisce insulino-resistenza cardiaca, maggiore dipendenza dagli acidi grassi e minore utilizzo del glucosio. Nel tempo, il sovraccarico di nutrienti può determinare lipotossicità, glucotossicità, stress ossidativo e disfunzione mitocondriale. È importante però sottolineare che non tutti i grassi hanno lo stesso effetto: nei modelli sperimentali quelli saturi risultano più dannosi rispetto ai monoinsaturi.  

T. - Un dato particolarmente interessante è che, nei modelli sperimentali, le alterazioni metaboliche possono comparire prima della disfunzione cardiaca vera e propria. Questo suggerisce che il metabolismo alterato non sia soltanto una conseguenza della malattia, ma possa contribuire alla sua progressione, favorendo nel tempo rimodellamento, fibrosi e disfunzione cardiaca.  

Il vostro lavoro suggerisce un ruolo importante anche per il digiuno intermittente e il timing dei pasti: abbiamo già evidenze sufficienti per tradurre questi dati in indicazioni cliniche? 

P. - Il razionale biologico è molto interessante. L’alternanza tra alimentazione e digiuno asseconda le naturali oscillazioni metaboliche del cuore: durante il digiuno prevale maggiormente l’utilizzo degli acidi grassi, mentre nelle fasi di alimentazione aumenta quello dei carboidrati. Inoltre, il momento in cui mangiamo inevitabilmente modula i nostri ritmi circadiani, che regolano anche il metabolismo cardiovascolare.  

T. - Tuttavia, dobbiamo distinguere un razionale biologico convincente da una vera indicazione terapeutica. Nell’uomo il time-restricted eatingha mostrato effetti favorevoli, per esempio sulla pressione arteriosa, e piccoli studi suggeriscono benefici anche sulla fisiologia cardiaca. Ma non sappiamo ancora quale sia la finestra alimentare ideale, quanto conti il momento della giornata, né come adattare questi schemi al cronotipo e alle diverse patologie. Per questo oggi il digiuno intermittente è una strategia promettente, ma non possiamo ancora prescrivere uno schema specifico come terapia cardiovascolare.  

Quanto è importante l’asse intestino-cuore? E dobbiamo considerare il Tmao un vero mediatore del rischio cardiovascolare o, per ora, soprattutto un biomarcatore? 

T. - L’asse intestino-cuore è uno dei modelli teorici più interessanti della ricerca cardiovascolare attuale. La dieta modifica certamente la composizione e l’attività del microbiota intestinale e questo, attraverso i metaboliti che produce, può influenzare infiammazione, funzione endoteliale, metabolismo e persino il rimodellamento cardiaco. È importante ricordare che questi segnali possono essere sia sfavorevoli che protettivi. 

P. - Un esempio sono gli acidi grassi a corta catena, come butirrato e propionato, prodotti dalla fermentazione delle fibre e associati a effetti favorevoli sull’infiammazione e sulla funzione vascolare. Il Tmao/trimetilammina N-ossido rappresenta invece il versante più controverso: livelli elevati sono associati in modo consistente al rischio cardiovascolare, ma nell’uomo non è stata ancora dimostrata definitivamente una relazione causale. Oggi è quindi più corretto considerarlo un biomarcatore promettente e un potenziale mediatore, non un bersaglio terapeutico già validato.  

Tra dieta mediterranea, restrizione calorica e alimentazione ricca di fibre, quali strategie sembrano oggi più promettenti per preservare la funzione metabolica del cuore? 

T. - La dieta mediterranea è certamente quella che dispone delle evidenze cliniche cardiovascolari più consolidate. Ma non considererei queste strategie come alternative: in larga misura sono complementari e tutte parimenti incluse nella dieta mediterranea stessa. Un modello mediterraneo ben costruito è naturalmente ricco di alimenti vegetali e fibre e, se correttamente bilanciato, aiuta anche a evitare un eccessivo apporto calorico. >

P. - Dal punto di vista metabolico agiscono attraverso meccanismi diversi ma convergenti. La restrizione calorica riduce il sovraccarico di substrati e favorisce la sensibilità insulinica e la funzione mitocondriale; le fibre, invece, agiscono anche attraverso il microbiota e la produzione di metaboliti potenzialmente cardioprotettivi. Più che cercare un singolo nutriente “ideale”, quindi, le evidenze sostengono soprattutto un pattern mediterraneo, ricco di fibre, prevalentemente vegetale e senza un eccesso calorico cronico.  

Quanto siamo vicini a una vera precision nutrition in cardiologia, capace di personalizzare la dieta sulla base del profilo metabolico e del microbiota del singolo paziente? 

P. - Dal punto di vista tecnologico siamo molto più vicini rispetto a quanto non lo fossimo pochi anni fa. Metabolomica, lipidomica e analisi del microbiota permettono di caratterizzare il profilo biologico individuale, mentre intelligenza artificiale e più in particolare machine learningpossono integrare queste informazioni e contribuire a prevedere perché persone diverse rispondano diversamente allo stesso alimento o alla stessa dieta.  

T. - Ma la tecnologia è più avanti della validazione clinica. Dobbiamo ancora dimostrare che scegliere una dieta sulla base di questi profili migliori realmente gli esiti cardiovascolari rispetto a una buona strategia nutrizionale convenzionale. La precision nutritionè quindi già una realtà come strumento di ricerca, ma non ancora come pratica routinaria. L’obiettivo futuro è superare progressivamente il modello “one size fits all”e adattare la nutrizione al profilo metabolico, al microbiota e al fenotipo cardiovascolare del singolo paziente. Gli specialisti in medicina interna, ritengo, saranno artefici della sinossi a cui oggi in questo settore si ambisce: partendo dalle necessità metaboliche dei singoli organi ed apparati, integreranno funzionalmente i fondamenti dei modelli teorici all’unicità fisiopatologica e clinica dei pazienti di cui ogni giorno si prendono cura, rappresentando sé stessi, di fatto, come medici della complessità in un mondo che tende sempre di più verso la medicina di precisione.   
Nicola Miglino