Una recente review, pubblicata su Nutrients, affronta il tema analizzando le evidenze disponibili su semaglutide e tirzepatide, con particolare attenzione a massa, qualità, forza e funzione muscolare. Primo autore del lavoro è Edoardo Luigi Maria Mollero, Sc Endocrinologia e Malattie metaboliche - Irccs Aou SS Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria, con il quale abbiamo approfondito le implicazioni cliniche delle evidenze attuali, le differenze tra i due farmaci e le strategie nutrizionali e motorie per preservare il muscolo durante il dimagrimento.
Dr. Mollero, quando parliamo di perdita di massa magra durante la terapia con Glp-1 e Gip/Glp-1, dobbiamo preoccuparci di una vera perdita di muscolo?
Non necessariamente. Uno dei punti più importanti è distinguere la massa magra, che viene spesso misurata con Dxa o Bia, dalla vera massa muscolare contrattile. La massa magra comprende infatti anche acqua, organi, tessuto connettivo e componente ossea non minerale. Per capire se il muscolo sta realmente “soffrendo” dobbiamo quindi guardare anche alla forza, per esempio con la handgrip, e alla performance fisica, come velocità del cammino o Sppb. In alcuni casi possono essere utili anche Tc e risonanza magnetica, che permettono di valutare meglio quantità e qualità del muscolo.
Semaglutide e tirzepatide sembrano avere effetti diversi sul muscolo?
I dati disponibili suggeriscono che con entrambi i farmaci la perdita di massa magra sia generalmente proporzionata alla perdita di peso. Con tirzepatide, però, abbiamo anche osservato una riduzione dell'infiltrazione di grasso nel muscolo, un dato interessante perché riguarda la qualità muscolare e non soltanto la quantità. Per semaglutide i risultati sulla forza e sulla performance fisica sono invece più eterogenei, soprattutto negli anziani. È comunque difficile attribuire queste differenze direttamente al farmaco, perché tirzepatide determina mediamente una perdita di peso maggiore.
Quali sono i pazienti nei quali la perdita di massa muscolare dovrebbe preoccuparci maggiormente?
Il tema diventa particolarmente importante negli over 65, soprattutto se partono già da una ridotta massa o forza muscolare, da fragilità o da sarcopenia. Anche una perdita di peso molto rapida o molto marcata può aumentare l'attenzione necessaria. Non significa che questi pazienti non debbano essere trattati: significa piuttosto che la terapia va accompagnata da una valutazione della salute muscolare. Proteine adeguate, esercizio di forza e un monitoraggio della funzione possono fare la differenza.
Quindi perdere molto peso può essere compatibile con il mantenimento della funzione muscolare?
Sì, ed è probabilmente uno degli aspetti più interessanti emersi dalla letteratura. Una riduzione della massa magra non equivale automaticamente a una perdita clinicamente significativa di muscolo o di forza. Ad esempio, nello studio Semalean con semaglutide, la massa magra si è ridotta, ma la forza di presa è aumentata e la prevalenza di obesità sarcopenica si è ridotta. Anche con tirzepatide, nello studio di composizione corporea di Surmount-1, circa il 74% del peso perso era rappresentato da massa grassa. Il vero obiettivo, quindi, non è semplicemente perdere peso, ma ottenere una perdita di peso di buona qualità, preservando il più possibile forza e funzione.
Cosa possiamo fare concretamente per proteggere il muscolo durante una terapia con incretine?
Il primo elemento è garantire un apporto proteico adeguato. Negli anziani sani si parla indicativamente di almeno 1,0 - ,2 g di proteine/kg al giorno, con quantità che possono arrivare a circa 1,5 g/kg in presenza di malattia o sarcopenia. Ma le proteine da sole non bastano: il vero alleato del muscolo è l'esercizio contro resistenza, idealmente 2–3 volte alla settimana, associato all'attività aerobica. Naturalmente tutto deve essere adattato all'età, alle condizioni cliniche e alle capacità funzionali del singolo paziente.
Qual è il principale messaggio che emerge dalla vostra revisione e cosa manca ancora alla ricerca?
Credo che il messaggio principale sia che dobbiamo smettere di considerare la sola quantità di massa magra come sinonimo di salute muscolare. In futuro dovremo valutare contemporaneamente massa, qualità, forza e funzione, soprattutto negli anziani e nei soggetti fragili. Servono studi specificamente progettati per gli over 65 e, in particolare, per gli over 75, che oggi sono ancora poco rappresentati. Sarà inoltre importante capire se interventi mirati su alimentazione ed esercizio possano modificare concretamente gli esiti muscolari durante la terapia.
Nicola Miglino