Dr. Saibeni, qual era l’obiettivo dello studio?
Lo studio, di tipo prospettico, aveva lo scopo principale di valutare la prevalenza del rischio di malnutrizione e sarcopenia nei pazienti affetti da colite ulcerosa e malattia di Crohn seguiti presso gli ambulatori di tre grandi Centri di riferimento per le malattie infiammatorie croniche intestinali. Siamo andati, poi, a valutare i fattori di rischio associati alla malnutrizione e alla sarcopenia e l’impatto di queste due condizioni, a distanza di un anno, su una serie di outcome clinici, quali il tasso di ricoveri, la necessità di cambiare terapia, incluso l’uso di corticosteroidi, e il rischio di andare incontro a intervento chirurgico.
Quali fattori di rischio sono risultati associati alla malnutrizione?
La prevalenza di malnutrizione, definita secondo i criteri Glim, è stata riscontrata in 21 dei 158 (13.3%) pazienti affetti da Mici arruolati nello studio. Non si sono registrate differenze significative in relazione alla diagnosi: sono risultati malnutriti 16 su 96 (16.7%) pazienti affetti da malattia di Crohn e 5 su 62 (8.1%) pazienti affetti da colite ulcerosa. All’analisi univariata sono risultati associati alla malnutrizione il sesso femminile, l’attività di malattia, definita come un valore dell’Harvey–Bradshaw index > 4, e l’utilizzo di steroidi. Al contrario, abbiamo osservato una correlazione inversa con i livelli sierici di albumina e con misura della circonferenza addominale. All’analisi multivariata, ossia l’analisi che considera i fattori confondenti e che quindi risulta più attendibile e vicina alla realtà, è stata confermata l’associazione inversa tra malnutrizione e valori della circonferenza addominale e di albuminemia. Questo significa che nei pazienti con ampia circonferenza addominale ed elevati livelli sierici di albumina il rischio di malnutrizione è piuttosto improbabile.
Quali strumenti sono stati utilizzati per valutare il rischio di malnutrizione e la sarcopenia?
Il rischio di malnutrizione è stato valutato attraverso i punteggi di due diversi strumenti: il Must (Malnutrition universal screening tool) e il SaskIbd-Nr (Saskatchewan Ibd–Nutrition risk). Il Must considera il Bmi, la recente perdita non voluta di peso e gli effetti della malattia sull’introito nutrizionale e definisce il rischio come basso, se il punteggio è 0, medio, se è 1, o alto, se è > 1. Il SaskIbd-Nr, specifico per le Mici, considera fattori quali l’attività di malattia, la perdita di peso, l’introito dietetico e lo stato funzionale e definisce il rischio come basso, se il punteggio è 0-2, medio, se 3-4 o alto, se > di 4. La sarcopenia veniva diagnosticata quando i pazienti presentavano una bassa forza di presa della mano, con handgrip < 20 kg per le donne e < 30 kg per gli uomini, o una circonferenza del polpaccio inferiore alla norma per la loro età.
Quali sono i principali risultati osservati?
Secondo il punteggio Must, 31 pazienti (19.6%) erano a rischio di malnutrizione; analoghi riscontri sono stati osservati con il punteggio SaskIbd-Nr tool (30 pazienti, 18.9%). Tuttavia, secondo il SaskIbd-Nr, una maggiore percentuale di pazienti presentava un rischio medio di malnutrizione rispetto al Must (33.5% vs. 12.6%), mentre percentuali simili tra i due punteggi sono state invece riscontrate per un alto rischio di malnutrizione (18.9% vs. 19.6%, rispettivamente). Il punteggio Must ha dimostrato una buona accuratezza nel predire il rischio di malnutrizione con una sensibilità e una specificità attorno al 90%. Il punteggio SaskIbd-Nr ha dimostrato una sensibilità (69.3%) e una specificità (60.9%) inferiori mantenendo comunque un elevato valore predittivo negativo rispetto al punteggio MustT (94.2% vs. 94.8%). La sarcopenia è stata riscontrata in 55 pazienti su 158 (34.8%), con percentuali non significativamente differenti tra quelli affetti da malattia di Crohn (35/96, 36.4%) e quelli affetti da colite ulcerosa (20/72, 27.8%). Quindici dei 55 pazienti sarcopenici (27.3%) presentavano malnutrizione, mentre 18 dei 21 pazienti malnutriti (85.7%), presentavano sarcopenia.
All’analisi multivariata, la sarcopenia è risultata significativamente associata alla malattia di Crohn con localizzazione ileale estesa, ai bassi livelli sierici di albumina e alla ridotta circonferenza addominale.
Qual è l'impatto della malnutrizione e della sarcopenia sugli esiti clinici nei pazienti con Mici?
Per i pazienti con riscontro di malnutrizione e sarcopenia è stata eseguita una valutazione specialistica nutrizionale. I pazienti malnutriti sono stati sostanzialmente trattati con supplementazione nutrizionale per os che ha determinato una normalizzazione dei parametri nutrizionali in quasi tutti dopo un anno. I pazienti con sarcopenia sono stati trattati con aumento dell’introito proteico, associato o meno ad aumento dell’attività fisica, sia aerobica sia di resistenza. Tuttavia, dopo un anno, la sarcopenia era ancora presente in 37 su 55 pazienti. Dopo un anno di follow-up, non si sono registrate associazioni significative tra la presenza di malnutrizione basale e la necessità di cambi di terapia, ricoveri e interventi chirurgici. Al contrario, la presenza di sarcopenia è risultata associata a un raddoppiato rischio di ricovero, ma non alla necessità di cambio di terapia o intervento chirurgico.
Qual è, infine, la raccomandazione principale riguardo alla gestione nutrizionale dei pazienti con Mici?
Il nostro studio conferma che la malnutrizione e la sarcopenia sono frequenti nei pazienti ambulatoriali affetti da Mici. È noto da tempo che queste due condizioni sono associate a una serie di esiti negativi quali minor risposta alle terapie, maggior rischio di ricoveri e di infezioni, maggior rischio di intervento chirurgico e di complicanze, unitamente a un ulteriore peggioramento della qualità della vita. Il nostro studio, quindi, sottolinea l’importanza di valutare regolarmente lo stato nutrizionale dei pazienti affetti da malattia di Crohn e da colite ulcerosa. Questo può essere fatto con semplici misurazioni durante la visita quali peso, altezza, circonferenza dell’addome e del polpaccio e con il dosaggio di una serie di parametri agli esami ematochimici come quadro marziale, proteico-metabolico e vitaminico. Infine, il nostro studio indica che la correzione della malnutrizione riduce il rischio degli outcome negativi e che la sarcopenia è invece una condizione più difficile da correggere ed è associata a un aumentato rischio di ricoveri ospedalieri.
Nicola Miglino