Per un commento, abbiamo sentito Andrea Giustina, Ordinario di Endocrinologia e Direttore Istituto di Scienze endocrino-metaboliche Università Vita-Salute San Raffaele Irccs Ospedale San Raffaele.
Lo studio
La revisione sistematica, condotta da un gruppo di ricercatori canadesi, ha analizzato 69 studi clinici randomizzati controllati, per un totale di 153.902 partecipanti. L’obiettivo era valutare l’efficacia degli integratori di calcio, vitamina D o della loro combinazione nella prevenzione di tre principali esiti clinici: fratture di qualsiasi tipo, fratture dell’anca e cadute negli adulti e negli anziani. I trial inclusi presentavano popolazioni eterogenee: adulti residenti in comunità, anziani istituzionalizzati, soggetti con diversi livelli di rischio di frattura e con differenti livelli basali di vitamina D.
Il dato principale emerso è la sostanziale assenza di benefici clinicamente rilevanti. Gli autori non hanno riscontrato una riduzione significativa del rischio di “qualsiasi frattura” nei soggetti che assumevano calcio, vitamina D o entrambi rispetto ai gruppi di controllo.
Anche per esiti più specifici, come le fratture dell’anca o la prevenzione delle cadute, i risultati non mostrano effetti convincenti. In alcuni sottogruppi si osservano differenze numericamente significative, soprattutto per la combinazione calcio-vitamina D, ma tali differenze non raggiungono la soglia della rilevanza clinica. In altre parole, pur esistendo piccole variazioni statistiche, queste non si tradurrebbero in un beneficio concreto e percepibile per i pazienti nella vita reale.
Un punto centrale sottolineato dagli autori riguarda proprio la distinzione tra significatività statistica e significatività clinica: un risultato può essere “positivo” dal punto di vista numerico, ma non abbastanza rilevante da giustificare un intervento sanitario diffuso.
Le implicazioni
Alla luce dei risultati, gli autori e un editoriale collegato allo studio propongono una riflessione più ampia sulle strategie di prevenzione delle fratture negli anziani.
https://www.bmj.com/content/393/bmj.s913.full
Piuttosto che affidarsi a una supplementazione estesa e poco selettiva, si suggerisce di investire in interventi con evidenza più solida. Tra questi rientrano i programmi di esercizio fisico mirati al miglioramento dell’equilibrio e della forza muscolare, la prevenzione delle cadute attraverso la valutazione dei rischi ambientali domestici, e interventi educativi personalizzati. Queste strategie, secondo la letteratura, avrebbero un impatto più consistente sulla riduzione del rischio di cadute e fratture rispetto alla sola integrazione farmacologica.
Il commento
Andrea Giustina offre una lettura più articolata e in parte critica delle conclusioni della metanalisi.
“Il messaggio, letto così, in modo acritico, sembrerebbe non solo smentire la fisiopatologia più ovvia, ma anche la consolidata pratica clinica”, dice l’endocrinologo. “In realtà, una lettura più attenta dell’articolo, come evidenziato correttamente dagli autori stessi, ridimensiona il tutto nella sua portata clinica, fino a confinare questo contributo, preparato con scrupolo e attenzione, nel sostanziale ambito degli esercizi accademici che poco aggiungono a quanto già attualmente noto”.
Secondo Giustina, per la natura stessa degli studi inclusi nell’analisi, in cui i recenti megatrial pesano in misura importante (più del 30%), quello che questa metanalisi riesce a dirci è che la supplementazione con vitamina D, nei soggetti a basso rischio di frattura o caduta e non carenti di vitamina D, a breve medio termine non previene gli eventi scheletrici.
“Non è una novità, è un’ovvietà. Perché solo il 13% degli studi inclusi nell’analisi valutava anziani istituzionalizzati e il follow-up medio globale era di soli due anni e più della metà degli studi non durava più di un anno. Solo il 6% degli studi considerava pazienti con precedenti fratture e il 4% soggetti con storia di cadute”, commenta. “Per di più, in un terzo dei trial non era disponibile il valore basale della 25OH vitamina D, mentre solo in un terzo di essi la vitamina D basale media era inferiore a 20 ng/ml; addirittura, solo nel 3% dei trial la vitamina D basale media era inferiore a 10 ng/ml. Nei trial in cui era considerata, i valori di vitamina D al follow-up superavano i 30 ng/ml solo in un terzo dei trial. Infine, in un terzo dei trial erano usate dosi intermittenti o elevate di vitamina D, mentre in più della metà dei trial erano utilizzate dosi di vitamina D inferiori a 1.000 UI al giorno, o equivalenti”.
In definitiva, sostiene Giustina, questa metanalisi “ci dice due cose che sappiamo bene. Supplementare con un ormone quale è la vitamina D soggetti non carenti non è utile. Quindi, in un servizio sanitario virtuoso, come per qualsiasi altro intervento endocrino-metabolico, vanno privilegiati i soggetti ad alto rischio di un evento, in questo caso fratture e cadute, con livelli ormonali chiaramente ridotti”.
E conclude: “Continuare a invocare trial che selezionino solo soggetti di questo tipo per la somministrazione di vitamina D, a mio parere, non è realistico, così come non serve continuare a produrre metanalisi sofisticate, minate alle fondamenta dal bias di selezione degli studi che possono includere. Un approccio realisticamente fattibile è invece quello del registro, nazionale o internazionale, come il registro del San Raffaele, in cui vengano inclusi tutti i pazienti trattati con vitamina D, in modo da valutarne gli outcome biochimici e clinici, come le fratture, derivanti da una somministrazione appropriata di questo ormone. Insomma, niente panico, ma un’attenta e ragionata applicazione di quello che ci riesce meglio, cioè il giudizio clinico, evitando una somministrazione generalizzata e selezionando i soggetti che maggiormente possano beneficiare della supplementazione e della normalizzazione della vitamina D”.
Nicola Miglino