Il magnesio è l'agente con la base di evidenze più solida e riceve una raccomandazione forte. Cofattore di oltre 300 reazioni enzimatiche, stabilizza il potenziale di membrana miocardico prevenendo i foci ectopici, agisce da calcio-antagonista fisiologico, migliora la funzione endoteliale per via dell'ossido nitrico e riduce l'attivazione di NF-κB. Una metanalisi del 2023 su 2.147 pazienti ha dimostrato una riduzione marcata dell'incidenza di fibrillazione atriale post-operatoria (Poaf) e delle aritmie ventricolari post-operatorie; nei pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico la riduzione della Poaf è del 23-36%.

La L-carnitina, raccomandata, è il trasportatore obbligato degli acidi grassi a catena lunga nella matrice mitocondriale per la β-ossidazione: previene l'accumulo di acilcarnitine cardiotossiche, stabilizza le membrane dei cardiomiociti e inibisce l'apertura dell'mPTP. Una metanalisi di 786 pazienti ha evidenziato un incremento dell'indice cardiaco e della frazione di eiezione, con riduzione del rischio di Poaf. Tollerabilità ottima, con rari casi di nausea, crampi addominali o transitorio odore corporeo.

Un secondo gruppo di integrazioni raccoglie un supporto moderato ma promettente. Il coenzima Q10, shuttle elettronico della catena respiratoria e antiossidante di membrana, su 121 pazienti (300 mg/die per 2 settimane pre-intervento) ha migliorato respirazione mitocondriale e contrattilità del tessuto miocardico in vitro, mentre uno studio precedente aveva già osservato meno aritmie da riperfusione e degenza più breve. È indicato in anziani, scompensati e soprattutto nei soggetti in terapia cronica con statine, che ne inibiscono la sintesi endogena, al dosaggio di 150–300 mg/die in formulazione liposolubile, da iniziare 7–14 giorni prima e proseguire per 4–8 settimane. Avvertenza: la somiglianza strutturale con la vitamina K può contrastare l'efficacia del warfarin, imponendo stretto monitoraggio dell'Inr.

Il D-ribosio, precursore limitante della sintesi ex novo dei nucleotidi purinici, in un lavoro del 2011 su 366 pazienti sottoposti a Cabg off-pump ha determinato un incremento dell'indice cardiaco (+37% vs +17% nel controllo) con riduzione di complicanze e mortalità; si consiglia in pazienti con frazione di eiezione compromessa (<40%), al dosaggio di 5 g per via orale tre volte al giorno da 1–3 giorni prima e per 3–5 giorni dopo, evitandone però l'uso nelle fasi precocissime dell'ischemia acuta per il potenziale "furto coronarico".

 La melatonina, scavenger diretto dei radicali idrossilici e stabilizzatore dell'mPTP, in 3 recenti lavori ha ridotto malondialdeide, Tnf-α e Il-6, migliorando il recupero della frazione di eiezione e riducendo la Poaf, con dosaggi di 10 mg lievemente superiori a 5 mg; si somministra a 5–10 mg per via orale la sera dal giorno prima e per 3–5 giorni post-operatori, con la stessa cautela del CoQ10 sul potenziamento del warfarin.

La glutammina, precursore limitante del glutatione, nella sotto-analisi poolata del trial Glutamics del 2024 ha ridotto del 51% il rischio di danno renale acuto post-operatorio, in linea con le raccomandazioni prudenti e individualizzate Espen 2021.

Un'integrazione di precisione basata sullo screening riguarda la vitamina D, la cui carenza (<30 ng/mL) interessa il 50–75% dei pazienti cardiochirurgici. La metanalisi del 2023 ha mostrato che la correzione pre-operatoria riduce la Poaf, senza benefici sulla degenza. Resta l’indicazione di non somministrare boli massivi indiscriminati ma di dosare la 25-OH-vitamina D e, nei carenti, impostare 1.000–2.000 UI/die di colecalciferolo per 4–8 settimane prima del bypass.

Sul versante opposto, diverse sostanze non trovano supporto per l'uso routinario. La fosfocreatina, nonostante il razionale bioenergetico legato alla creatina chinasi, nell'ampio trial multicentrico del 2023 non ha ridotto il rilascio di troponina né migliorato funzione renale o degenza. La N-acetilcisteina, precursore del glutatione, pur con un beneficio sulla Poaf in una recente metanalisi non ha dimostrato benefici significativi su mortalità, disfunzione d'organo o degenza. La taurina resta priva di evidenze cliniche adeguate nell'uomo, la tiamina ha dato esito negativo negli Rct di fase II degli ultimi anni nei pazienti non carenti e i nitrati dietetici mancano del tutto di prove nell'adulto cardiochirurgico.

Alcune sostanze vanno invece attivamente sospese. Il ginseng, per l'inibizione dell'aggregazione piastrinica documentata anche in emorragie perioperatorie massive e il riso rosso fermentato, per la monacolina K che sovrappone il rischio miotossico alle statine post-operatorie. I probiotici, per quanto utili alla barriera intestinale, sono controindicati nel paziente critico o instabile per il rischio di batteriemia da ceppi probiotici documentato da un lavoro di quest’anno.

Con i dati oggi a disposizione, l'integrazione metabolica perioperatoria è uno strumento da selezionare per fenotipo di rischio, tempo di bypass e terapia in atto: efficace, sicuro e a basso costo solo se prescritto con la stessa precisione di un farmaco.

Silvia Ambrogio

Bibliografia

• Clinically recommended strategies for nutritional metabolic intervention in cardiac surgery: a narrative review of oral support agents and modulators on postoperative outcomes and mechanisms. Frontiers in Nutrition, 13, 1929844
• Dietary Considerations and Nutritional Strategies to Enhance Recovery After Cardiac Surgery: A Comprehensive Review. Br. J. Hosp. Med. (Lond) 2026; 87(8): 57290.