L'impatto metabolico della chirurgia cardiaca si concretizza in una prolungata fase di flow, uno stato ipermetabolico e ipercatabolico che si instaura dopo i primi due o tre giorni dall'intervento e può persistere per diverse settimane. In questa fase il dispendio energetico a riposo (Ree) aumenta del 20-30% oltre i valori basali, mentre la risposta infiammatoria sistemica innesca un massivo catabolismo proteico. Per sostenere la gluconeogenesi e la sintesi epatica delle proteine di fase acuta, gli aminoacidi vengono costantemente drenati dal muscolo scheletrico, con una perdita azotata stimata in 20–30 grammi al giorno. Se a questa tempesta catabolica si aggiunge l'immobilizzazione post-operatoria, capace di ridurre la massa corporea totale fino al 15% in soli dieci giorni, diventa evidente quanto l'intervento nutrizionale possa contribuire al successo di quello chirurgico.

Nei primissimi giorni in terapia intensiva la nutrizione enterale precoce, avviata entro 24–48 ore, rappresenta lo standard clinico: è essenziale per preservare la barriera intestinale e ridurre il rischio di traslocazione batterica. Stabilizzato il quadro, la priorità si sposta sul ripristino e sul monitoraggio della tolleranza per via orale, in vista della dimissione.

Ed è varcata la soglia dell'ospedale che si incontra l'ostacolo più insidioso e più sottovalutato: un'anoressia post-operatoria severa e persistente, che può protrarsi per un periodo compreso tra le due e le quattro settimane. Non si tratta di una risposta passeggera allo stress del ricovero, bensì del risultato di un'interazione multifattoriale in cui convergono l'infiammazione sistemica residua, il dolore trattato in modo sub-ottimale, le alterazioni del gusto e l'impatto della terapia farmacologica domiciliare. A queste barriere si somma il quadro emotivo: la depressione post-operatoria, che colpisce dal 20% al 30% dei pazienti, è direttamente associata a un ridotto introito calorico, ad astenia e a un generale ritardo nel recupero.

In questa fase di severo ipercatabolismo la priorità clinica assoluta è garantire la quota proteica ed energetica necessaria alla riparazione tissutale. Vale la pena esplicitare un principio che rovescia l'intuizione: qui è ammesso un temporaneo allentamento delle rigide restrizioni dietetiche "cardioprotettive", che potranno essere reintrodotte gradualmente solo con il ripristino del peso corporeo. Per compensare la perdita azotata e sostenere la sintesi di collagene e proteine di fase acuta, il fabbisogno proteico post-operatorio aumenta in modo significativo rispetto allo standard di 0,8 g/kg/die della popolazione sana. Le linee guida della Società europea per la nutrizione clinica e il metabolismo (Espen) e la letteratura clinica internazionale raccomandano un target di 1,2–2,0 g/kg/die. Il consensus dell'European working group on sarcopenia in older people (Ewgsop2) suggerisce che i pazienti anziani a rischio ma non sarcopenici assumano 1,0-1,2 g/kg/die, valore che sale a 1,2–1,5 g/kg/die in presenza di malattia acuta o cronica; nei casi di sarcopenia moderata o grave il target va spinto a 1,5–2,0 g/kg/die, previa verifica della funzionalità renale.

Non conta solo quanto, ma come. L'apporto proteico va distribuito uniformemente nell'arco della giornata - circa 25–30 g di proteine ad alto valore biologico per pasto - garantendo una quota di circa 2,5–3,0 g di leucina per pasto. Laddove l'apporto dietetico risulti insufficiente, gli studi clinici supportano l'uso di aminoacidi essenziali arricchiti in leucina o di beta-idrossi-beta-metilbutirrato (Hmb). L'aumentato stress metabolico e infiammatorio accelera inoltre il consumo di vitamine e minerali essenziali, rendendo necessaria una supplementazione mirata nei pazienti a rischio o con deficit documentati: un ruolo di rilievo spetta a ferro, zinco e vitamina C, oltre alla vitamina D, a supporto della mineralizzazione ossea sternale e della salute muscoloscheletrica.

La gestione nutrizionale del paziente post-cardiochirurgico non può prescindere da un'accurata sartorialità clinica, guidata dalle comorbidità. L'applicazione di protocolli standardizzati e rigidi rischia di essere inefficace o persino dannosa: l'approccio moderno deve basarsi su obiettivi individualizzati e flessibili. Il paziente diabetico perseguirà l'ottimizzazione glicemica; quello con compromissione renale o in terapia diuretica richiederà invece un delicato bilanciamento tra il supporto plastico alla guarigione tissutale e la prevenzione del sovraccarico azotato ed elettrolitico. La gestione di liquidi ed elettroliti resta un pilastro del post-operatorio, ma le linee guida internazionali (Esc, Aha, Acc, Hfsa) sottolineano che la restrizione idrica sistematica non va applicata a tutti i pazienti sulla sola base della classe Nyha: deve essere guidata da marcatori obiettivi di congestione, sodiemia e funzionalità renale.

Con il completamento della fase di recupero acuto e intermedio, le priorità nutrizionali si spostano gradualmente dall'ipernutrizione calorico-proteica - finalizzata alla guarigione delle ferite sternali e muscolari - verso modelli dietetici sostenibili nel lungo periodo, orientati alla prevenzione secondaria e alla riduzione del rischio cardiovascolare complessivo. È qui che la dieta mediterranea e la dieta Dash (Dietary approaches to stop hypertension), che condividono molti pilastri, tornano a rappresentare gli approcci di riferimento. Il paziente che avevamo "liberato" dalle restrizioni per farlo guarire viene riaccompagnato, a peso ripristinato, verso lo stile alimentare che ne proteggerà il cuore negli anni a venire.

Silvia Ambrogio

Bibliografia

• Dietary Considerations and Nutritional Strategies to Enhance Recovery After Cardiac Surgery: A Comprehensive Review. Br J Hosp Med (Lond). 2026 Aug 21;87(8):57290.
• Clinically recommended strategies for nutritional metabolic intervention in cardiac surgery: a narrative review of oral support agents and modulators on postoperative outcomes and mechanisms. Front. Nutr., 24 August 2026. Sec. Clinical Nutrition
• Nutritional Status and Post-Cardiac Surgery Outcomes: An Updated Review with Emphasis on Cognitive Function. J. Clin. Med. 2024, 13, 4015.