D.ssa Santonicola, qual è il legame tra celiachia e infertilità?
Secondo Organizzazione mondiale della sanità, l’infertilità è definita come l’incapacità di ottenere una gravidanza clinica dopo 12 mesi o più di rapporti regolari e non protetti. Essa può essere primaria, quando non si è mai ottenuta una gravidanza, o secondaria, quando la difficoltà compare dopo precedenti concepimenti; esiste poi l’infertilità “inspiegata”, diagnosticata per esclusione quando non emergono altre cause evidenti. È proprio in quest’ultima forma che la celiachia sembra incidere maggiormente. Numerosi studi hanno infatti mostrato che la celiachia non trattata può associarsi a infertilità, soprattutto nei casi inspiegati. Tuttavia, la prevalenza complessiva di infertilità nei pazienti celiaci non appare superiore a quella della popolazione generale. La malattia, attraverso malassorbimento, carenze nutrizionali e disregolazioni immuno-ormonali, può comunque contribuire a ostacolare la fertilità, mentre una dieta senza glutine sembra migliorare gli esiti in molti casi.
La celiachia influisce maggiormente sull’infertilità femminile o maschile?
Le evidenze attuali indicano che l’impatto maggiore riguarda le donne. Numerosi studi riportano una maggiore prevalenza di anticorpi associati alla celiachia, gli anticorpi anti-transglutaminasi, Tga, nelle donne infertili, specialmente se con infertilità inspiegata. Sono stati documentati anche maggiori tassi di aborti spontanei, parti pretermine e basso peso alla nascita. Negli uomini, i dati sono più scarsi: alcune ricerche hanno segnalato alterazioni del liquido seminale, maggiore stress ossidativo e disfunzioni sessuali, ma non vi è una chiara conferma di un incremento del rischio di infertilità rispetto alla popolazione generale.
Quali sono i meccanismi fisiopatologici che collegano la celiachia all’infertilità?
I meccanismi ipotizzati sono molteplici ma fondamentalmente riconducibili a due condizioni. Da un lato, il malassorbimento cronico, tipico della celiachia non trattata, comporta deficit di ferro, folati, zinco, selenio e vitamine liposolubili, nutrienti cruciali per ovulazione, spermatogenesi e impianto embrionale. Dall’altro, l’attivazione immunitaria con autoanticorpi, ovvero gli anticorpi antitransglutaminasi Tga, e l’aumento di citochine infiammatorie quali l’interleuchina 6 e il Tnf-α possono ostacolare l’angiogenesi endometriale e la placentazione. A ciò si aggiungono alterazioni endocrine, per esempio di prolattina, Fsh, Lh, e, sul piano clinico, irregolarità mestruali, menopausa precoce, disfunzioni sessuali ed elevato stress ossidativo nel maschio. Tutti questi fattori concorrono a rendere più difficile il concepimento.
In che modo una dieta senza glutine può influire sulla fertilità nei pazienti con celiachia?
La dieta senza glutine è attualmente l’unico trattamento efficace per la celiachia. In diversi casi, ha mostrato di migliorare gli esiti riproduttivi. Numerosi report clinici, infatti, documentano concepimenti spontanei nelle donne celiache dopo l’inizio della dieta priva di glutine, anche in donne infertili da anni e non rispondenti a trattamenti di fecondazione assistita. Tuttavia, altri lavori non hanno riscontrato benefici significativi, soprattutto in ambito di fecondazione assistita. È probabile che il miglioramento dipenda dal grado di aderenza alla dieta e all’attività della malattia.
Le evidenze supportano lo screening di routine della celiachia nei pazienti infertili?
La questione rimane aperta. Alcuni studi, soprattutto in contesti di infertilità inspiegata, supportano lo screening sierologico per individuare forme silenti di celiachia. Altri, invece, non riscontrano differenze significative di prevalenza rispetto alla popolazione generale e quindi non giustificano un approccio universale. Per questo motivo, al momento non esistono linee guida che raccomandino lo screening di routine in tutti i pazienti infertili. L’approccio suggerito è quello personalizzato: valutare la presenza di segni clinici o laboratoristici suggestivi di celiachia e proporre il test soprattutto nei casi di infertilità inspiegata.
Quali sono i limiti negli studi che esaminano la relazione tra celiachia e infertilità?
Le ricerche disponibili sono caratterizzate da numerosi limiti metodologici. Molti studi includono piccoli campioni, riducendo la significatività statistica. Inoltre, i criteri per definire sia la celiachia, ovvero solo sierologia vs sierologia+biopsia duodenale, sia l’infertilità, cioè criteri Oms vs definizioni cliniche variabili, non sono sempre uniformi. In diversi lavori manca un gruppo di controllo adeguato e spesso non viene valutata l’aderenza alla dieta senza glutine. Infine, la distinzione tra infertilità e disfunzione sessuale non è sempre chiara, introducendo ulteriori fattori confondenti.
Quali sono le direzioni future per la ricerca sulla celiachia e l’infertilità?
Per chiarire in modo definitivo il rapporto tra celiachia e infertilità servono studi prospettici ampi e ben strutturati. È fondamentale utilizzare definizioni standard sia per l’infertilità che per la diagnosi di celiachia. È importante inoltre includere gruppi di controllo ben abbinati per età, provenienza geografica e condizioni socio-economiche. Infine, occorre stratificare i pazienti in base all’aderenza alla dieta senza glutine e monitorare in modo sistematico gli outcome riproduttivi. Solo così sarà possibile stabilire se lo screening di routine sia giustificato e comprendere fino a che punto la dieta senza glutine possa rappresentare un intervento efficace per migliorare la fertilità nei pazienti con celiachia.
Nicola Miglino