Negli anni sono stati valutati diversi modelli di intervento nutrizionale per i pazienti con Ibs, o sindrome del colon irritabile, e solo un numero limitato di studi con pochi pazienti ha valutato l'efficacia di una dieta priva di glutine e di diete di eliminazione basate sul test degli anticorpi IgG o su test di attivazione dei leucociti.

Tra le opzioni dietetiche, quella a basso contenuto di Fodmap è attualmente la più raccomandata, anche in virtù dell’attuale grado di evidenza. Data la probabilità che avessero effetti additivi, diversi carboidrati a catena corta che sono assorbiti lentamente o non digeriti nell'intestino tenue, sono stati denominati collettivamente Fodmap. Diete diverse per contenuto in Fodmap hanno dimostrato differenze significative nella produzione di acqua per ileostomia, sono state associate a marcate differenze nel contenuto di idrogeno nel respiro in soggetti sani e pazienti con Ibs e hanno evidenziato alterazioni a carico dei sintomi di una coorte di pazienti con Ibs.

La ragione principale per la rapida induzione dei sintomi e il sollievo a seconda dell’assenza o presenza di questi carboidrati nella dieta è la stimolazione dei meccanorecettori alterata dalla distensione luminale e non i diversi effetti fisiologici di una data dose di Fodmap, come elegantemente dimostrato in esperimenti che utilizzano la risonanza magnetica in soggetti sani e pazienti con Ibs.

Le prove a sostegno dei benefici clinici di una dieta a basso contenuto di Fodmap provengono da molti trial, tutti però concentrati sui vantaggi a breve termine. Come tutti gli interventi dietetici, si tratta di studi che pagano i problemi metodologici inerenti a queste sperimentazioni: aderenza ai piani alimentari, confronto tra la dieta valutata e quella precedente allo studio, fattori confondenti dati dalla preparazione dei cibi.

Sono stati effettuati sei studi in cui si è tentata la reintroduzione che hanno coinvolto più di 300 pazienti provenienti da cinque paesi con un follow-up di 6-18 mesi. La continuazione della rigorosa restrizione Fodmap si è verificata nel 2–18% dei pazienti con il mantenimento dei benefici raggiunto nel 57-82% dei casi. I punteggi della qualità della vita, valutati tramite uno strumento specifico per Ibs o generico, sono migliorati in tutti gli studi.

In ogni individuo c'è, inoltre, eterogeneità di sensibilità a Fodmap specifici e diversi carboidrati a corta catena possono esercitare differenti effetti fisiologici e clinici in pazienti con Ibs. Le ragioni di tale eterogeneità non sono state definite, ma ci sono alcune possibili spiegazioni. Per esempio, il fruttosio e i polioli sono molecole più piccole rispetto agli oligosaccaridi. Di conseguenza, hanno maggiori effetti osmotici che potrebbero generare più sintomi rispetto alla fermentazione, a causa di un malassorbimento variabile. Al contrario, è probabile che la fermentazione sia un evento chiave per gli effetti esercitati dagli oligosaccaridi, data la loro ridotta azione osmotica.

Studi di rechallenge in cieco, randomizzati e controllati con placebo con Fodmap specifici in pazienti che avevano risposto alla restrizione rappresentano una modalità per dimostrare una relazione causa/effetto tra la stessa e il miglioramento dei sintomi. Nei pazienti con Ibs che hanno risposto alla restrizione di fruttosio e fruttani, il challenge in cieco con fruttosio e fruttani da soli o in combinazione ha riprodotto i sintomi nella stragrande maggioranza e in misura significativamente maggiore rispetto al challenge con glucosio come placebo. In una coorte di pazienti con sintomi intestinali funzionali e malattia infiammatoria intestinale inattiva (calprotectina normale), i cui sintomi erano migliorati con una dieta a basso contenuto di Fodmap, la sfida con fruttani ha indotto sintomi simili in modo significativo.

Studi recenti hanno scoperto che i pazienti con Ibs hanno maggiori probabilità rispetto ai controlli di avere mutazioni del gene della sucrasi-isomaltasi e, poiché la dieta a basso contenuto di Fodmap non limita l'assunzione di saccarosio, i soggetti con Ibs e deficit di saccarasi-isomaltasi possono avere meno probabilità di un miglioramento dei sintomi con una dieta a basso contenuto di Fodmap. Infatti, una recente analisi post-hoc con pazienti con Ibs ad alvo diarroico ha confermato questa ipotesi, trovando che la risposta a una dieta a basso Fodmap era significativamente ridotta nei soggetti con la mutazione. Questi studi suggeriscono che, in futuro, potrebbero essere individuati marker per identificare i pazienti adatti a questo tipo di dieta. 

Silvia Ambrogio

Bibliografia

• Behavioral and diet therapies in integrated care for patients with iIrritable bowel syndrome. Gastroenterology; Volume 160; Issue 1; January 2021, Pages 47-62
• Management of irritable bowel syndrome. Jama, 313 (2015), pp. 949-958. American college of gastroenterology monograph on the management of Ibs;Am J Gastroenterol, 113 (2018), pp. 1-18.
• American college of gastroenterology monograph on the management of Ibs. Am J Gastroenterol, 113 (2018), pp. 1-18