La gestione dietetica resta complessa perché deve bilanciare il controllo sintomatico con l’adeguatezza nutrizionale e la sostenibilità a lungo termine. Le linee guida raccomandano i consigli dietetici tradizionali (traditional dietary advice, Tda) come intervento iniziale, ma solo il 40% dei pazienti risponde, rendendo necessaria un’escalation nei non-responder. La dieta a basso contenuto di Fodmap è la strategia con l’evidenza più solida per il sollievo sintomatico a breve termine, ma la complessità applicativa, la ridotta aderenza e il potenziale impatto sulla diversità del microbiota ne limitano l’uso prolungato. La dieta mediterranea, per le sue proprietà antinfiammatorie e prebiotiche, emerge come opzione più sostenibile e microbiota-friendly, sebbene contenga alimenti ricchi di Fodmap potenzialmente mal tollerati.  La tendenza emergente è la de-escalation della restrizione. Una dieta Fodmap-gentle, meno restrittiva della low-Fodmap classica e applicata per otto settimane in pazienti di terza istanza, ha ridotto significativamente la gravità dei sintomi senza aumentare il rischio nutrizionale né i comportamenti alimentari di tipo restrittivo, un esito rilevante in una popolazione in cui il disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (Arfid) è sempre più riconosciuto. In parallelo, un’analisi secondaria del trial randomizzato Caribs ha confrontato una low-Fodmap combinata con i consigli tradizionali e una dieta a basso contenuto di carboidrati, mostrando miglioramenti analoghi a sei mesi: il dato, letto in chiave clinica, suggerisce che il beneficio derivi più dalla riduzione del substrato fermentabile e dalla ristrutturazione complessiva dell’alimentazione che dall’adesione rigida a un protocollo specifico. Più che come prescrizione standardizzata, la dieta nell’Ibs sembra agire come intervento da individualizzare e progressivamente liberalizzare.

Sul versante dell’integrazione, i probiotici restano l’opzione più dibattuta. Una valutazione ceppo-specifica e outcome-specifica ha concluso che solo quattro ceppi riducono in modo significativo il dolore addominale: Bacillus coagulans MTCC5260, Lactiplantibacillus plantarum 299v, Saccharomyces boulardii CNCM I-745 e Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856. Questo dato impone una cautela metodologica esplicita: l’efficacia non è trasferibile per genere o specie, ma resta vincolata al singolo ceppo e all’esito misurato. Le linee guida riflettono questa incertezza in modo divergente: la British society of gastroenterology, la World gastroenterology organization e le più recenti linee guida italiane considerano i probiotici un’opzione terapeutica per i sintomi globali, pur con raccomandazioni deboli ed evidenza di bassa qualità, mentre l’American college of gastroenterology e l’American gastroenterological association non ne raccomandano l’uso routinario. Il messaggio per il clinico è prudente ma operativo: il probiotico va scelto per ceppo e per sintomo-bersaglio, non prescritto come categoria generica.

Tra le strategie più promettenti si collocano i postbiotici, in particolare l’acido butirrico e i suoi sali. Il ripristino della produzione di acidi grassi a catena corta appare un bersaglio terapeutico rilevante soprattutto nell’Ibs a predominanza diarroica, spesso caratterizzata da una carenza di batteri Scfa-produttori. Il sodio butirrato è il composto più studiato per i suoi effetti sull’integrità della barriera epiteliale, sulla regolazione immunitaria mucosale, sull’infiammazione intestinale e sulla sensibilità viscerale. Una metanalisi molto recente ha mostrato che gli interventi con postbiotici migliorano significativamente il dolore addominale e la gravità globale dell’Ibs, con un profilo di sicurezza sovrapponibile al placebo. La International scientific association for probiotics and prebiotics ne riconosce il potenziale terapeutico, ma le principali linee guida cliniche non ne raccomandano ancora l’impiego.

Silvia Ambrogio

Bibliografia

• Abstract book, IBS Days 2026, Bologna
• Functional Foods and Nutraceuticals in Irritable Bowel Syndrome. J Clin Med. 2025;14:1830.
• Strain-specific and outcome-specific efficacy of probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2021;41:101154.
• Comparing probiotic and drug interventions in irritable bowel syndrome: a meta-analysis of randomised controlled trials. Benef Microbes. 2022;13:183-194.
• Microbiota modulation in disorders of gut-brain interaction. Dig Liver Dis. 2024;56:1971-1979.