Le ultime linee guida del 2020 del Kdoqi (Kidney disease outcomes quality initiative), la fondazione che fornisce linee guida basate sull'evidenza per la nutrizione nelle malattie renali dal 1999, raccomandano una rigorosa dieta ipoproteica negli stadi 3-5 e mostrano che l’uso della dieta integrata a bassissimo contenuto proteico (sVlpd) in pazienti con insufficienza renale cronica avanzata produce maggiori benefici rispetto alla sola dieta a basso contenuto proteico.

L’acidosi metabolica che deriva da un eccesso di proteine ​​alimentari aumenta il catabolismo muscolare e quindi la correzione dell’acidosi attraverso una dieta ipoproteica contribuisce a ridurre il carico acido e, di conseguenza, a preservare la massa muscolare e a rallentare la progressione del danno renale.

Uno dei principali aspetti controversi è che la sVlpd può indurre malnutrizione con deplezione proteico-energetica, ma questo può essere superato attraverso un adeguato apporto calorico e il monitoraggio del paziente. Nella pratica, questo approccio dietetico si basa su prodotti privi di proteine ​​che sostituiscono i comuni alimenti amidacei. Le proteine ​​provengono principalmente da fonti vegetali.

Non è chiaro se gli effetti emersi dall’uso di sVlpd con chetoanaloghi/aminoacidi essenziali siano attribuibili al ridotto apporto proteico o al ruolo dei chetoanaloghi, a breve e lungo termine, nei pazienti allo stadio 5. D’altra parte, non ci sono studi in letteratura su pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio 5 sottoposti a questa dieta e integrati con soli aminoacidi essenziali, senza l'uso di chetoanaloghi.

Un recente studio osservazionale longitudinale non interventistico, condotto presso il dipartimento di Nefrologia e dialisi dell'Azienda sanitaria territoriale n. 1 di Pesaro-Urbino, è stata prescritta una dieta sVlpd (0,3 g/proteine/die) integrata con soli aminoacidi essenziali senza l'uso di chetoanaloghi in pazienti allo stadio 5 e ne ha verificato l'efficacia, la sicurezza e gli effetti clinici ed economici.

I grassi vegetali hanno soddisfatto il fabbisogno calorico giornaliero e non hanno quindi richiesto un aumento della quantità di prodotti privi di proteine che avrebbero aumentato il rischio di iperglicemia post-prandiale, soprattutto nei pazienti diabetici.

Tutti i macronutrienti sono stati inclusi in ogni pasto per evitare il picco glicemico. Nel corso dei 24 mesi di osservazione, la progressione della malattia renale cronica è rallentata e l'inizio del trattamento dialitico è stato ritardato senza evidenza di malnutrizione, nei pazienti conformi rispetto a quelli non conformi. Inoltre, si è ottenuto un buon controllo di anemia e ferro, un buon controllo metabolico ed è stato mantenuto l'equilibrio elettrolitico ed acido-base.

La sVlpd ha però una ridotta compliance da parte dei pazienti, che devono assumere un gran numero di compresse chetoanalogiche e se l’aderenza alla dieta è bassa, la prescrizione di sVvlpd non fornisce benefici aggiuntivi rispetto a una dieta ipoproteica standard.

Ulteriori studi dovrebbero essere condotti per valutare la sicurezza a lungo termine della sVlpd e va ancora stabilito se gli effetti sulla progressione della malattia renale utilizzando una dieta ipoproteica con 0,6 g/kg/die addizionata con aminoacidi essenziali sono uguali in efficacia a una sVlpd con aminoacidi.

Silvia Ambrogio

Bibliografia

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• Very low-protein diet plus ketoacids in chronic kidney disease and risk of death during end-stage renal disease: a historical cohort controlled study. Nephrol Dial Transplant. 2015 Jan;30(1):71-7.