Obesità complicata: Iss approva linee-guida dietetiche

15 Febbraio 2023

Approvate di recente dall’Istituto superiore di sanità le linee-guida sulla terapia dell’obesità resistente al trattamento comportamentale nei pazienti con obesità complicata da comorbilità metaboliche quali pre-diabete, diabete, malattia metabolica del fegato, dislipidemia e ipertensione.

A redigerle, l’Associazione medici endocrinologi (Ame), in collaborazione con Adi (Associazione italiana di dietetica e nutrizione clinica), Sio (Società italiana dell’obesità), Sicob (Società italiana di chirurgia dell'obesità e delle malattie metaboliche) e Sige (Società italiana gastroenterologia ed endoscopia digestiva). All’interno del capitolo “Modifiche dello stile di vita”, un’intera sezione è dedicata alla dieta.

Secondo quanto riportato, la terapia dietetica rappresenta il primo approccio al trattamento del sovrappeso e dell’obesità e relative comorbilità, nonché il requisito fondamentale da associare a ogni altra forma di trattamento. L’approccio dietetico va individualizzato in base alle caratteristiche del singolo paziente, alla presenza di comorbilità, al grado di attività fisica, all’anamnesi ponderale/alimentare e ai pregressi tentativi dietetici. Dovrebbe essere prescritto da un’équipe dedicata ed esperta, che coinvolga medici (endocrinologi, specialisti in scienza dell’alimentazione, internisti) e dietisti.

Obiettivo della terapia dietetica deve essere, per riuscire ad avere significativi effetti metabolici, la perdita di almeno il 5% del peso corporeo in 3-6 mesi. È dimostrata l’efficacia di una dieta ipocalorica bilanciata, indipendentemente dalla percentuale di nutrienti (a basso contenuto di carboidrati o grassi o a maggior percentuale di proteine) e dall’introito calorico, elementi che vanno personalizzati sulle caratteristiche del paziente. È indicato in tutti i casi preferire terapie dietetiche a basso indice glicemico. In linea generale, per ottenere il calo ponderale desiderato è raccomandata una riduzione dell’apporto calorico che comporti un deficit energetico tra le 600 e le 1.000 kcal/die, mantenendo un apporto proteico pari a 1,2-1,5 g/kg di peso corporeo e un apporto in glicidi ≤ 60% della quota calorica. Tali indicazioni sono soggette a modifiche in presenza di comorbilità che comportino differente composizione in macro-nutrienti.

La dieta mediterranea rappresenta uno degli approcci terapeutici più studiati ed utilizzati nell’ambito della perdita di peso e della prevenzione e terapia delle più comuni patologie metaboliche. Determina calo ponderale solo nel caso di limitazione delle calorie. Seppur nelle sue declinazioni storiche e geografiche, i rapporti tra i macro-nutrienti nella dieta mediterranea sono generalmente rappresentati per il 12-15% dell’energia totale da proteine, 25-30% da lipidi e per la restante quota da carboidrati.

Si caratterizza per basso indice glicemico, utilizzo di farine/cereali integrali, elevata presenza di alimenti vegetali ricchi in antiossidanti e fibre, frequente consumo di pesce e alimenti con prevalenza di Mufa e n3-Pufa rispetto ai n6-Pufa, utilizzo moderato di alcol, prevalentemente consumato al pasto. Vi sono numerose evidenze in letteratura del beneficio cardio-vascolare correlato. L’aderenza a un’alimentazione di tipo mediterraneo è in grado di ridurre il tessuto adiposo viscerale, sia negli uomini che nelle donne europee, e di influenzare positivamente tutte le componenti della sindrome metabolica e i rischi connessi.

Le diete a basso o bassissimo contenuto calorico e le diete chetogeniche (Lcd, Vlcd, Vlckd) possono essere una strategia terapeutica efficace in pazienti selezionati e devono in ogni caso essere prescritte e somministrate da un’équipe di esperti, prevedendo uno stretto controllo medico. Il loro utilizzo a scopo terapeutico è indicato in particolari ambiti, come, per esempio, nella gestione dell’obesità di alto grado anche in previsione di chirurgia bariatrica e prevede la supplementazione di macro- e micro-nutrienti per evitarne la carenza. In questo contesto, le terapie dietetiche più comunemente prescritte possono essere distinte in:

diete a bassissimo contenuto calorico (Very low calorie diets - Vlcd), o diete con bassissima energia (Very low energy diet - Vled), caratterizzate da un contenuto calorico < 800 kcal/die ma con apporto di Cho > 30 g/die;
Vlckd (Very low calorie ketogenic diet - diete chetogeniche a bassissimo contenuto calorico), caratterizzate da basso contenuto calorico (< 800 kcal/die) con < 30 g/die di Cho, che rappresentano circa il 13% dell’apporto calorico totale. Sono diete che hanno un relativo eccesso di grassi o di proteine. La restrizione estrema di Cho induce chetosi indipendentemente dalle calorie introdotte.

Le diete Vlcd e Vlckd si somministrano normalmente per via orale, avvalendosi frequentemente di prodotti sostitutivi in forma liquida, solida o in polvere, composti da nutrienti ad alto valore biologico. Secondo le linee guida internazionali, le diete Vlckd possono essere utilizzate continuativamente per 12 settimane e comunque sempre sotto controllo medico, con il supporto di supplementazioni vitaminiche ed elettrolitiche opportunamente prescritte.

Controindicazioni all’uso di Vlcd/Vlckd