La carenza di vitamina A è comune nelle colangiti a causa della ridotta secrezione di acidi biliari che provocano malassorbimento di grassi e vitamine liposolubili. Ulteriori fattori di rischio nella malattia del fegato includono la produzione compromessa della proteina legante il retinolo, probabilmente una conseguenza della carenza di zinco, e la ridotta capacità di immagazzinamento della vitamina A all'interno delle cellule stellate epatiche che si differenziano in collagene e fibronectina, producendo cellule miofibroblastiche.

Con il progredire della malattia del fegato, la carenza di vitamina A diventa più diffusa. La valutazione biochimica dello stato della vitamina A può essere eseguita misurando il retinolo sierico: la carenza è definita come 10 µg/dL e la tossicità come > 100 µg/dL. 

Per quanto riguarda la vitamina D, in caso di epatopatia si osserva malassorbimento e la sintesi epatica della proteina legante la vitamina D è compromessa.

Questi fattori combinati contribuiscono all'elevata prevalenza di carenza di vitamina D osservata nei soggetti con malattia epatica, come accade in circa un terzo dei pazienti con cirrosi alcolica.

È improbabile che la carenza di vitamina E si verifichi a causa di una scarsa assunzione con la dieta, ma piuttosto in virtù di malassorbimento legato a malattie epatiche colestatiche.

In uno studio su 144 pazienti con malattia epatica, quasi il 50% dei pazienti cirrotici è risultato carente di vitamina E, con livelli progressivamente più bassi, rispetto ai controlli sani, con il peggioramento della funzionalità epatica.

L'integrazione di vitamina E è stata studiata anche come trattamento per la stetaosi epatica non alcolica (Nash), data la sua capacità antiossidante. L'American association for the study of liver diseases raccomanda 800 Ui di vitamina E per gli individui non diabetici con Nash dimostrata da biopsia senza cirrosi. Ciò è supportato da uno studio del 2010 in cui 800 UI di vitamina E hanno portato a un miglioramento del 43% nel punteggio istologico del fegato rispetto al miglioramento del 19% nel gruppo placebo nel corso di 96 settimane.

Il virus dell'epatite C è la causa più comune di malattia del fegato e per il suo trattamento sono usati agenti antivirali come ribavirina e interferone, che possono aumentato il rischio di carenza di vitamina D, diminuendo l'assorbimento del calcio e inibendo la differenziazione degli osteoclasti.

La terapia con interferoni, insieme alla diminuzione delle riserve epatiche, può anche aumentare il rischio di carenza di zinco. Ricordiamo che il fegato è il principale organo responsabile del metabolismo dello zinco e circa l'80% dello zinco plasmatico è legato all'albumina per il trasporto. La carenza di zinco è, quindi, comune nella malattia epatica avanzata a causa del metabolismo alterato delle proteine ​​e degli amminoacidi, della ridotta sintesi sierica di albumina, dello stress ossidativo, della ridotta estrazione epatica, degli shunt portosistemici e delle perdite nelle urine dovute a catabolismo muscolare grave e uso di diuretici. 

Altri fattori di rischio per la carenza includono la scarsa qualità o quantità della dieta (la Rda è 8 mg/die per le donne e 11 mg/die per gli uomini), il malassorbimento indotto dall'alcol e le perdite gastrointestinali correlate al trattamento.  

Da notare, però, che l'integrazione prolungata con dosi orali che superano il limite massimo di 40 mg di zinco elementare al giorno può indurre una carenza di rame e deve essere attentamente monitorata. Anche per questi aspetti negli ultimi anni, gli antivirali ad azione diretta sono emersi come un trattamento più efficace e non hanno alcun impatto noto sullo stato dei micronutrienti.

La colestiramina, usata per trattare il prurito associato a ostruzioni biliari in colangite biliare primitiva e colangite sclerosante primaria, nell'intestino tenue si lega agli acidi biliari per formare un complesso insolubile e non assorbibile, che viene poi escreto nelle feci: questo meccanismo d’azione può portare al malassorbimento delle vitamine liposolubili, specialmente con un uso a lungo termine e vi sono prove che altera l'assorbimento di acido folico e ferro.

L' assunzione di colestiramina un’ora prima o quattro ore dopo i pasti può ridurre i suoi effetti sul malassorbimento dei micronutrienti. 

L’elevata assunzione di alcol esacerba il rischio di carenza di micronutrienti generando specie reattive dell'ossigeno che possono esaurire le riserve di antiossidanti, diminuendo l'assorbimento intestinale di alcuni nutrienti e aumentando l'escrezione di nutrienti nelle urine.

Queste le carenze di micronutrienti più comuni nella malattia epatica alcolica: tiamina, riboflavina, niacina, piridossina, acido folico, vitamina B12, vitamina A, vitamina C, vitamina D, vitamina E, magnesio, selenio, rame e zinco.  

Possono essere necessarie fino a sei settimane per migliorare l'assorbimento dei nutrienti dopo la cessazione dell'abuso di alcol se abbinato a una dieta ricca di proteine ​​e vitamine.

Silvia Ambrogio

Bibliografia

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